كــــــــمــــبـــيـــــالــــــــــــــــــــــة
شيكل إسرائيلي / دينار أردني
.............................
بــــــمــــــوجـــــب هـــــــــــذه الــــكـمـبـيـالـــــــــــــة وبـتـــــــــــــاريـــــــــخ / / 201 م
أدفـــع أنــا المـــوقــــع أدنــــــــــــاه.............................................................................................
من ســـكــــان :...................................... حامـــــل هويــــــة رقم : ...............................................لأمـــــــر الـــسيـــــد.............................................................. من ......................................
المـبـلـغ المــرقــــوم أعـــــــــلاه وقـــــــدره :- ...............................................................................
والـــقـــــيـــــمـــــة وصـــلـــتـــــنــــي مـــــــنــــه عـــــــــداً ونــــــقــــــداً قـــــــــرضـــــــــة لله حــــســــــــنـــة.
تــوقــــيــع المـديــــن
